Summary Samenvatting Zusammenfassung Achtergrond Overgewicht bij kinderen en jongeren verhoogt de kans op onder meer een verhoogde bloeddruk, type 2 diabetes (suikerziekte), problemen aan het bewegingsapparaat en psychosociale problemen. Hoewel overgewicht onder de jeugd een groeiend probleem is, zijn er tot nu toe nauwelijks effectieve strategieën voor de preventie of behandeling van overgewicht voorhanden. Er zijn wel aanwijzingen dat effectieve preventiemaatregelen zich zowel op voeding als op lichamelijke (in)activiteit zouden moeten richten: dus op beide kanten van de energiebalans. Verder dienen maatregelen zich op zowel het individu als op zijn/ haar leefomgeving te richten. Omdat de school een belangrijk deel van deze leefomgeving vormt, biedt zij een uitgelezen mogelijkheid om het gedrag van jongeren positief te beïnvloeden. Dit proefschrift beschrijft de theoretische onderbouwing voor, alsmede de ontwikkeling en evaluatie van een programma ter preventie van overmatige gewichtstoename in de Nederlandse schooljeugd, ingebed in de schoolomgeving. Hoe groot is de kans dat een kind met overgewicht ook als volwassene overgewicht heeft? Hoofdstuk 2 presenteert een systematisch overzicht van longitudinale studies waarin wordt onderzocht of kinderen met overgewicht een verhoogde kans hebben om ook als volwassene overgewicht te hebben. Het overzicht vat de data en de methodische kwaliteit van 25 dergelijke longitudinale studies samen. Zowel studies van hoge als van lage kwaliteit rapporteren dat kinderen/jongeren met overgewicht een verhoogd risico hebben om ook op volwassen leeftijd te zwaar te zijn. Echter, veel studies zijn meer dan 20 jaar geleden uitgevoerd. De kinderen die aan deze studies deel hebben genomen zijn dus onder andere omstandigheden opgegroeid dan de kinderen van tegenwoordig. Omdat - zoals uit het onderzoek blijkt - overgewicht op jonge leeftijd een belangrijke risicofactor is voor overgewicht tijdens volwassenheid is het belangrijk dat interventies zich richten op kinderen en jongeren die reeds te dik zijn. Hoewel de sterke relatie tussen overgewicht op jonge leeftijd en volwassenheid wellicht anders doet vermoeden, had de meerderheid van de volwassenen met overgewicht van vandaag op op jonge leeftijd geen overgewicht. Ter preventie van overgewicht op volwassen leeftijd is het daarom van belang het voedings- en beweeggedrag van zowel kinderen met als zonder overgewicht duurzaam te beïnvloeden. DOiT – een interventieprogramma ingebed in de schoolomgeving Toepassen van het Intervention Mapping protocol Hoofdstuk 3 beschrijft de toepassing van het Intervention Mapping protocol voor de systematische ontwikkeling, implementatie en evaluatie van DOiT (Dutch Obesity Intervention in Teenagers). DOiT is een acht maanden durende interventie ingebed in de schoolomgeving ter voorkoming van overgewicht. Het programma richt zich op jongeren in het eerste jaar van het voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs (VMBO). Teneinde overmatige gewichtstoename te voorkomen richt de interventie zich op het terugdringen van zittend gedrag, op het terugdringen van de consumptie van suikerhoudende dranken en energierijke tussendoortjes en op het bevorderen van lichamelijke activiteit in de vorm van sport en actief transport (b.v. fietsen). DOiT bevat een aangepast lesprogramma voor elf lessen biologie/verzorging en lichamelijke opvoeding. Daarnaast werd een poging gedaan de schoolomgeving te veranderen door extra mogelijkheden aan te bieden om lichamelijk actief te zijn en een advies ter verbetering van het assortiment in de schoolkantine. Etnische verschillen in lichaamssamenstelling en gedragingen gerelateerd aan de energiebalans Hoewel alle jongeren een zeker risico lopen om te dik te worden, is dit risico in sommige groepen hoger dan in andere. Hoofdstuk 4 beschrijft etnische verschillen (binnen onze studiepopulatie) in de zogenaamde Body Mass Index (BMI = kg/m2) en in het voedings- en beweeggedrag. Daarnaast onderzoeken we in hoofdstuk 4 of de etnische verschillen in BMI wellicht te verklaren zijn door verschillen in voedings- en beweeggedrag. Uit het onderzoek blijkt dat niet-westerse jongeren vaker overgewicht hebben dan Nederlandse jongeren. Dit verschil kan ten dele verklaard worden door verschillen in televisie kijken en actief transport alsmede het drinken van fruitsappen en het eten van hartige tussendoortjes (de laatste alleen bij meisjes). Door rekening te houden met deze verschillen in gedrag kunnen interventies worden ontwikkeld die beter aansluiten bij de doelgroep. Meer specifiek kan op basis van onze resultaten worden geadviseerd om niet-westerse jongeren vooral te ontmoedigen veel televisie te kijken en ze vooral aan te moedigen om op de fiets of lopend naar school te gaan. De effectiviteit van de DOiT-interventie De effectiviteit van de DOiT-interventie is onderzocht onder ongeveer 1100 Nederlandse jongeren (hoofdstukken 5 en 6). Achttien VMBO-scholen werden willekeurig ingedeeld in een interventiegroep (zij kregen het DOiT-programma) of een controlegroep (zij volgden het reguliere lesprogramma). Effecten op lichaamssamenstelling, gedrag, gedragsbepalende factoren en aërobe fitheid zijn bestudeerd, zowel op korte termijn - direct na afloop van de interventie – als 4 en 12 maanden na afloop van de interventie. Direct na de acht maanden durende interventie en één jaar na afloop van de interventie hadden de meisjes in de interventiegroep een kleinere som van vier huidplooien dan de meisjes in de controlegroep. De jongens in de interventiegroep hadden direct na de interventie een kleinere middelomtrek en drie huidplooidiktes dan de jongens in de controlegroep. Jongens en meisjes in de interventiegroep dronken 250 milliliter minder suikerhoudende dranken per dag dan jongens en meisjes in de controlegroep (direct na de interventie en vier maanden na de interventie). Eén jaar na afloop van de interventie rapporteerden de jongens uit de interventiegroep 25 minuten minder ‘zittend gedrag’ (televisie kijken en computergebruik) dan de jongens in de controlegroep. De interventie had geen effect op het eten van snoep en snacks en de manier van transport naar school. Samenvattend, had de DOiT-interventie dus een positief effect op een aantal belangrijke maten van lichaamssamenstelling, frisdrank consumptie en televisie kijken, zowel op de korte als de lange termijn. Evenals de meeste andere interventies richtte DOiT zich op een aantal tussenliggende variabelen - ‘mediatoren’ - waarvan wordt gedacht dat ze causaal gerelateerd zijn aan lichaamssamenstelling en voedings- en beweeggedrag. In hoofdstuk 7 leest u of de DOiT-interventie deze mediatoren (attitude, subjectieve norm, waargenomen gedragscontrole, gewoonte) inderdaad heeft beïnvloed en of een verandering in deze mogelijke mediatoren inderdaad een verandering in voedings- en beweeggedrag tot gevolg had. Zoals hierboven al werd genoemd dronken de jongeren die het DOiT-programma gevolgd hadden na afloop van het programma minder suikerhoudende dranken de jongeren van de controlescholen. Onder meisjes vonden we noch een effect van de interventie op mogelijke mediatoren, noch enig bewijs voor het bestaan van bepaalde mediërende mechanismen. Jongens in de interventiegroep daarentegen verbeterden hun attitude ten opzichte van het drinken van suikerhoudende dranken en dit gedrag werd tegelijkertijd ook minder een gewoonte. De verbeterde attitude en het doorbreken van het gewoontegedrag verklaarden inderdaad deels het effect van de DOiT-interventie op de consumptie van suikerhoudende dranken onder jongens. Het gevonden verschil tussen jongens en meisjes suggereert dat toekomstige interventies gericht op het verbeteren van het voedings- en beweeggedrag van jongeren bij voorkeur geslachtsspecifiek zouden moeten zijn. Daarnaast zouden toekomstige interventies gericht op het verminderen van de consumptie van suikerhoudende dranken onder jongens gericht moeten zijn op hun attitude en het gewoontegedrag. Summary Samenvatting Zusammenfassung Procesevaluatie van de DOiT-interventie Een zorgvuldige procesevaluatie van bestaande interventies geeft meer inzicht in de sterke en zwakke punten van de betreffende interventies. Met deze kennis kan vervolgens een nog effectievere interventie worden ontwikkeld. Hoofdstuk 8 beschrijft de resultaten van de procesevaluatie van de DOiT-interventie met behulp van vragenlijsten onder jongeren, docenten, leden van het schoolbestuur en het DOiTpersoneel ter plekke. Er is informatie verzameld over (1) het bereik/de deelname, (2) de implementatie, (3) de tevredenheid, en (4) de voortzetting/de intentie tot toekomstige implementatie. De procesevaluatie van de DOiT-interventie laat zien dat het vinden van achttien bereidwillige VMBO scholen veel inspanning kostte, maar dat het bereik onder jongeren van eenmaal deelnemende scholen groot was. Het lespakket voor de vakken biologie/verzorging en lichamelijke opvoeding is grotendeels succesvol geïmplementeerd en een relatief groot aantal docenten en jongeren waardeerde de DOiT-interventie positief. Het belangrijkste resultaat van de procesevaluatie is wellicht dat de meerderheid van de docenten de intentie had het DOiT-programma ook in de toekomst te gaan gebruiken. Algemene Discussie Het laatste hoofdstuk van dit proefschrift geeft een samenvatting van de belangrijkste resultaten uit de hoofdstukken 2 tot en met 8. Tevens worden deze resultaten in dit hoofdstuk bediscussieerd. Hoofdstuk 9 sluit af met de belangrijkste conclusies en aanbevelingen naar aanleiding van het in dit proefschrift beschreven onderzoek.